Askep Nifas Kep.Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU MASA NIFAS

DISUSUN OLEH:

Rizka Hidayatul P (7114016)

D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM
PETERONGAN JOMBANG
2015

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarokatuh

Alhamdulillah, puji syukur atas kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya sehingga penyusun dapat menyelesaikan “Asuhan keperawatan pada ibu masa nifas” dapat terselesaikan dengan baik meskipun masih jauh dari kesempurnaan.

Sholawat salam semoga tetap tercurahkan pada Rosulullah Muhammad SAW, yang telah memberi petunjuk untuk selalu setia dalam menegakkan agama Islam dalam kehidupan pribadi maupun sosial.

Dalam penyusunannya, penyusun memperoleh banyak bantuan dari berbagai pihak, karena itu penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada yang terhormat:

1.      Prof.Dr.H.Ahmad Zahro,MA. Selaku Rektor UNIPDU Jombang yang telah memberikan kemudahan untuk mengikuti pendidikan di Fakultas Ilmu Kesehatan UNIPDU Jombang.

2.      Bapak H.Andi Yudianto, S.Kep. Ns, M.Kes selaku dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

3.      Ibu Pujiani, S.Kep. Ns, M.Kes selalu Ka.Prodi D3 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan

4.      Ibu Masruroh Hasyim.S.Kep,Ns.,M.Kes selaku dosen mata kuliah keperawatan maternitas

5.      Kedua orang tua yang selalu memberi do’a dan semangat

6.      Teman – teman  yang selalu mendukung terselesainya Makalah ini.

Dari sinilah kesuksesan berawal, penyusun berharap Makalah ini dapat memberikan banyak manfaat dan informasi kepada pembaca secara umum dan khususnya bagi penyusun. Penyusun menyadari dalam penyusunan Makalah masih banyak sekali kekurangan, untuk itu kritik dan saran akan selalu diharapkan demi sempurnaanya Makalah selanjutnya.

Kamis, 04 Februari 2016

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ........................................................................................................    ii

KATA PENGANTAR .....................................................................................................   iii

DAFTAR ISI ....................................................................................................................   iv

BAB I KONSEP MEDIS

              1.1     Definisi ................................................................................................................. 1

              1.2     Tujuan ...................................................................................................................

              1.3     klasifikasi ..............................................................................................................

              1.4     gejala klinis (fisiologi nifas)...................................................................................

              1.5     peeriksaan penunjang............................................................................................

              1.6     komplikasi.............................................................................................................

              1.7     penatalaksanaan medis..........................................................................................

BAB II KONSEP KEPERAWATAN

2.1  Pengkajian ..............................................................................................................

2.2   Diagnosa Keperawatan..........................................................................................

2.3  Intervensi ...............................................................................................................

2.4  implementasi ..........................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................

       

BAB I

KONSEP MEDIS

1.1.  Definisi

Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu (Hadijono,2008:356)

Periode pascapartum (puerperium) ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2004:492)

Post partum (nifas) secara harafiah adalah sebagai masa persalinan dan segera setelah kelahiran, masa pada waktu saluran reproduktif kembali ke keadaan semula (tidak hamil). (William,1995)

Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002)

1.2.  Tujuan

Dalam masa nifas ini penderita memerlukan perawatan dan pengawasan yang dilakukan selama ibu tinggal di rumah sakit maupun setelah nanti keluar dari rumah sakit.

Adapun tujuan dari perawatan masa nifas adalah:

1. Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologi.
2. Melaksanakan skrining yang komprehrnsif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi pada bayi dan perawatan bayi sehat.
4. Untuk mendapatkan kesehatan emosi. (Bari Abdul, 2000)

1.3.  Klasifikasi

Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu :

a.     Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu sudah diperbolehkan berdiri dan berjalan

b.    Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara menyeluruh dengan lama ± 6-8 minggu

c.     Remote Puerperium waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila saat hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Waktu yang diperlukan untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan.

1.4.    Gejala Klinis (Fisiologi Nifas)

Pada masa puerperium atau nifas tampak perubahan dari alat – alat / organ reproduksi yaitu :

a.     Sistem Reproduksi

1)    Uterus

Secara berangsur-angsur, kondisi uterus akan membaik dengan pengecilan ukuran (involusi) dari uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus uteri (TFU) post partum menurut masa involusi :

Tabel 1. TFU menurut masa involusi

INVOLUSI	TFU	BERAT UTERUS
Bayi lahir	Setinggi pusat	1000 gram
Placenta lahir	± 2 cm di bawah umbilicus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis	± 1000 gram
1 minggu	Pertengahan  antara umbilikus dan simfisis pubis	500 gram
2 minggu	Tidak teraba di atas simfisis	350 gram
6 minggu	Bertambah kecil	50-60 gram

(Bobak,2004:493)

2)    Vagina dan Perineum

Pada post partum terdapat lochia yaitu cairan/sekret yang berasal dari kavum uteri dan

vagina.

Macam – macam lochia :

a)   Lochia rubra: berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, terjadi selama 2 hari pasca persalinan

b)  Lochia Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, terjadi hari ke 3 – 7 pasca persalinan

c)   Lochia serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna kuning. Terjadi hari ke 7 – 14 hari pasca persalinan

d)  Lochia alba: Cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan

3)     Payudara

Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon laktogen (prolaktin) terhadap kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai di akhir masa kehamilan sampai hari ke 3-5 post partum dimana kolostrum mengandung lebih banyak protein dan mineral tetapi gula dan lemak lebih sedikit. Produksi ASI akan meningkat saat bayi menetek pada ibunya karena menetek merupakan suatu rangsangan terhadap peningkatan produksi ASI. Makin sering menetek, maka ASI akan makin banyak diproduksi.

b.     Sistem Pencernaan

1)    Nafsu Makan

Setelah benar-benar pulih analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah biasa dikonsumsi diserta konsumsi camilan yang sering ditemukan.

2)    Motilitas

Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selamawaktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan ansthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.

3)    Defekasi

Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defeksi karena nyeri yang dirasakannya diperineum akibat episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasan buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal.

c.     Sistem Perkemihan

              Uretra dan kandung kemih

Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkali diserti daerah-daerah kecil hemoragi.

d.    Sistem Integumen

Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Kulit yang meregang pada payudara,abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar tetapi tidak hilang seluruhnya.

e.       Tanda Tanda Vital

Perubahan tanda-tanda vital pada massa nifas meliputi:  

Tabel perubahan Tanda-tanda Vital

Parameter	Penemuan normal	Penemuan abnormal
Tanda-tanda vital	Tekanan darah < 140 / 90 mmHg, mungkin bisa naik dari tingkat disaat persalinan 1 – 3 hari post partum. Suhu tubuh < 38 0 C Denyut nadi: 60-100 X / menit	Tekanan darah > 140 / 90 mmHg Suhu > 380 C Denyut nadi: > 100 X / menit

1)   Vital Sign  sebelum kelahiran bayi :

a. Suhu  :

-   saat partus lebih 37,2⁰C

-   sesudah partus naik + 0,5⁰C

-   12 jam pertama suhu kembali normal

b. Nadi :

-   60 – 80 x/mnt

-   Segera setelah partus bradikardi

c. Tekanan darah :

TD meningkat karena upaya keletihan dan persalinan, hal ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam

2)   Vital sign setelah kelahiran anak :

a.       Temperatur :

Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi 38⁰C (100,4⁰F) disebabkan  oleh efek dehidrasi dari  persalinan. 

Kerja otot yang berlebihan selama kala II dan fluktuasi hormon setelah 24 jam wanita keluar dari febris.

b.      Nadi :

Nadi panjang dengan stroke volume dan cardiacc output. Nadi naik pada jam pertama. Dalam 8 – 10 minggu setelah kelahiran anak, harus turun ke rata-rata sebelum hamil.

c.       Pernapasan :

Pernapasan akan jatuh ke keadaan normal wanita sebelum persalinan.

d.      Tekanan darah :

Tekanan darah berubah rendah semua, ortistatik hipotensi adalah indikasi   merasa pusing atau pusing

tiba-tiba setelah terbangun, dapat terjadi 48 jam pertama.

Penyimpangan dari kondisi dan penyebab masalah :

·      Diagnosa sepsis puerpuralis adalah jika kenaikan pada maternal suhu menjadi 38⁰C (100,4F⁰

·      Kecepatan rata-rata nadi adalah satu yang bertambah mungkin indikasi hipovolemik akibat perdarahan.

·      Hipoventilasi mungkin mengikuti keadaan luar biasanya karena tingginya sub arachnoid (spinal) blok.

·      Tekanan darah rendah mungkin karena refleksi dari hipovolemik sekunder dari perdarahan, bagaimana tanda

·      terlambat dan gejala lain dari perdarahan kadang-kadang merupakan sinyal tenaga medis

1.5.  Pemeriksaan penunjang

a.   Darah lengkap ( Hb, Ht, Leukosit, trombosit )

b.   Urine lengkap

1.6.  Komplikasi

a.   Pembengkakan payudara

b.   Mastitis (peradangan pada payudara)

c.   Endometritis (peradangan pada endometrium)

d.   Post partum blues

e.   Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari jalan lahir selam persalinan atau sesudah persalinan.

1.7.  Penatalaksanaan Medis

a.     Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)

b.    6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri

c.     Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang senam nifas.

d.    Hari ke- 2 : mulai latihan duduk

e.    Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

2.1  PENGKAJIAN

1.      Pengumpulan data

Data Objektif

Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, pendidikan, pekerjaan, agama, suku, bangsa, riwayat persalinan, nama suami, usia.

Riwayat kesehatan

Hal yang perlu dikaji dalam riwayat kesehatan adalah:

a.   keluhan yang dirasakan ibu saat ini

b.   adakah kesulitan dan gangguan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari, misalnya pola makan, buang air kecil atau buang air besar, kebutuhan istirahat dan mobilisasi

c.   riwayat tentang persalinan

d.   obat atau sublemen yang dikonsumsi

e.   perasaan ibu saat ini berkaitan dengan kelahiran bayi, penerimaan terhadap peran baru sebagai orang tua termasuk suasana hati yang dirasakan ibu sekarang, kecemasan dan kekhawatiran

f.    adakah kesulitan dalam pemberian ASI dan perawatan bayi sehari-hari

g.   bagaimana rencana menyusui nanti (ASI eksklusif atau tidak), rencana merawat bayi dirumah (dilakukan ibu sendiri atau dibantu orang tua atau mertua)

h.   bagaimana dukungan suami atau keluarga terhadap ibu

i.     pengetahuan ibu tentang nifas

2.      pemeriksaan fisik

pada pemeriksaan fisik, perawat harus melakukan pemeriksaan menyeluruh dan terutama berfokus pada masa nifas, yaitu:

a.    keadaan umum, kesadaran

b.    tanda-tanda vital : T/D, suhu, nadi, pernafasan

head to toe

1.      Kepala:

 kulit rambut tampak bersih tidak terdapat benjolan

2.      Mata

Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor

sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan

menurun.

3.      Telinga

Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas

normal, pendengaran normal

4.      Hidung

Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan

cuping hidung tidak ada.

5.      Mulut dan faring

Tidak terdapat kotoran, Kelainan

lidah tidak ada.

6.      Leher

Simetris, kaku kuduk tidak ada, tidak terdapat pembesaran

7.      payudara:

 adanya pembesaran putting susu(menonjol atau mendatar, ada nyeri atau lecet pada putting), ASI atau kolostrum sudah keluar, ada pembengkakan, radang atau benjolan 

8.      abdomen : tinggi fundus uteri, kontraksi uterus

9.      kandung kemih

 kosong atau penuh

10.  genitalia dan perineum :

 pengeluaran lokhea ( jenis, warna, jumlah dan bau), oedem, peradangan, keadaan jahitan, nanah, tanda-tanda infeksi pada luka jahitan, kebersihan perineum, hemoroid pada anus

11.  ekstremitas bawah:

 pergerakan, gumpalan darah pada otot kaki yang menyebabkan nyeri, oedem, varises

12.  ekstremitas bawah

Tidak dapat di jumpai pembengkakan.

2.2  DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.  Infeksi resiko tinggi terhadap penyebaran sepsis yang berhubungan dengan infeksi kerusakan kulit atau jaringan/trauma faskularisasi tinggi pada saat sakit, prosedur invasive dan peningkatan pemajaman lingkungan, penyakit kronis, anemia, malnutrisi dan efek dari obat-obatan yang tidak diinginkan

b.  Nutrisi, perubahan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan yang tidak cukup untuk memenuhi metabolik.

c.    Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan proses infeksi.

2.3  PERENCANAAN

1.     Infeksi resiko tinggi terhadap penyebaran sepsis yang berhubungan dengan infeksi kerusakan kulit atau jaringan/trauma faskularisasi tinggi pada saat sakit, prosedur invasive dan peningkatan pemajaman lingkungan, penyakit kronis, anemia, malnutrisi dan efek dari obat-obatan yang tidak diinginkan.

·         Tinjau ulang catatan prenatal intra partum dan pasca partum

·         Tahankan kebijakan mencuci tangan dengan ketat untuk setiap klien dan pengunjung

·         Pantau suhu, nadi, dan pernafasan, perhatikan adanya mengigil/laporkan anoreksia atau malaise

2.    Nutrisi, perubahan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan yang tidak cukup untuk memenuhi metabolic

§ Beri makanan dalam porsi sedikit tapi sering agar kebutuhan nutrisi terpenuhi

§ Berikan pasien diet dalam keadaan hangat dan bervariasi

§ Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi dalam pemberian nutrisi.

Tujuan:

§  Intake nutrisi adekuat

§  Tidak terjadi penurunan berat badan khususnya selama masa menyusui

K Hasil:

§ Anjurkan pilihan makanan tinggi protein, zat besi dan vitamin C bila masukan oral dibatasi

§ Anjurkan pemberian makanan/nutrisi dengan porsi kecil tapi sering

§ Jelaskan pentingnya nutrisi khususnya pada masa menyusui

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan 

Tujuan:

§ Nyeri berkurang/hilang

§ Ibu dapat menyusui bayinya dengan nyaman

§ Ibu dapat beraktivitas dengan normal

K hasil:

§  Ajarkan teknik relaksasi

§  Kompres hangat pada area nyeri

§  Kolaborasi pemberian obat analgetik 

2.4  PELAKSANAN

1.      Diagnosa 1

a.    Meninjau ulang catatan prenatal intra partum dan pasca partum

b.    Mempertahankan kebijakan mencuci tangan dengan ketat untuk setiap klien dan             pengunjung

c.    Memantau suhu, nadi, dan pernafasan, perhatikan adanya mengigil/laporkan anoreksia atau malaise

2.      Diagnosa 2                                                                           

                           a.      Memberi makanan dalam porsi sedikit tapi sering agar kebutuhan nutrisi terpenuhi

                          b.      Meberikan pasien diet dalam keadaan hangat dan bervariasi

                           c.      Mengkolaborasi dengan dokter dan ahli gizi dalam pemberian nutrisi.

3.      Diagnosa 3

                           a.      Menganjurkan pemberian makanan/nutrisi dengan porsi kecil tapi sering

                          b.      Menjelaskan pentingnya nutrisi khususnya pada masa menyusui

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta : EGC

Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta

Carpenito, L. J. 1998. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. Edisi 6. EGC. Jakarta

Doengoes, E. Marilyn. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC

Farrer, H. 2001. Perawatan Maternitas. Edisi 2. EGC. Jakarta

Hadijono, Soerjo. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka

http://www. Us elsevierhealth. com. Nursing diagnoses. Outcomes and interventions

NANDA. 2001. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia

Sarwono, P. 1994. Ilmu Kebidanan. Balai Penerbit UI. Jakarta

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.